Da che cosa dipendono i sintomi della SM

Per spiegare perchè compaiono i sintomi della SM proverò ad utilizzare un esempio “stradale”. Proviamo ad immaginare di essere in un auto (che rappresenta l’impulso nervoso) che percorre una strada. L’assone mielinizzato è come una corsia di un’autostrada, una voltà che passiamo il casello (la sinapsi) abbiamo una strada obbligata da percorrere e la percorriamo ad una determinata velocità che dipende non solo dall’auto ma anche dalle caratteristiche della strada.

Quando si forma una nuova lesione le cellule infiammatorie producono delle sostanze, chiamate citochine, che alterano la conduzione nervosa indipendentemente dal danno della mielina e alterano la permeabilità della barriera ematoencefalica facendo aumentare il contenuto di acqua nella lesione (e facendo passare il mezzo di contrasto quando si fa la risonanza magnetica)  e formando un microambiente sfavorevole alla conduzione nervosa. L’alterazione della conduzione nervosa è responsabile della comparsa dei sintomi della malattia. Nella nostra autostrada sarà come un’improvviso acquazzone che ci fa rallentare. Questi sono i primi eventi nella formazione della lesione e se si interviene con il cortisone in fase precoce il processo può essere interrotto e i sintomi si possono risolvere rapidamente, nell’arco di qualche giorno. Sempre nella nostra autostrada sarà come attivare i tergicristalli o il cessare dell’acquazzone.

Le cellule infiammatorie iniziano a produrre anche citochine, anticorpi che iniziano a danneggiare la mielina, alcune cellule la attaccano direttamente e tutto questo porta all’assottigliamento e alla perdita della guaina mielinica determinano il rallentamento della conduzione nervosa fino al blocco della trasmissione. In questo caso sempre sulla nostra mitica autostrada, troviamo un incidente e ci mettiamo in coda, rallentando fino a fermarsi. Mettimo poi che l’incidente abbia causato dei danni al manto stradale, in questo caso dovremmo proprio aspettare che l’asfalto sia rifatto. Ecco che la scomparsa dei sintomi sarà un pò più lenta perchè sarà necessaria una riorganizzazione funzionale della fibra nervosa e la rimielinizzazione. 

Se l’infiammazione determina anche un danno dell’assone si verifica una vera e propria perdita strutturale che interrompe la conduzione nervosa. E’ come se chiudessero un bel tratto di autostrada. Qui la ripresa del nostro viaggio è più ardua, dobbiamo aspettare la prima uscita e, se possibile, trovare una strada alternativa che comunque sarà più lenta. Se la strada alternativa non esiste dovremmo aspettare la riapertura dell’autostrada. Nel SNC la ricostituzione dell’assone, se avviene, è molto lenta, ed è necessario molto tempo per rendere attive percorsi alternativi (la cosidetta plasticità neuronale).

Non tutte le lesioni però si trasformano in sintomi, ecco perchè si fa la risonanza magnetica, per visualizzare le lesioni nuove che non hanno dato alcun sintomo. L’asintomaticità di alcune lesioni può essere spiegata in vari modi. Ad esempio una lesione può coinvolgere delle aree silenti del SNC, o più spesso può causare un danno che rimane sotto la soglia clinica. Questo avviene perchè il SNC è ridondante – cioè ci sono più aree che svolgono la stessa funzione – e perchè di norma la velocità di conduzione dell’impulso nervoso è più alta di quanto effettivamente necessario. Quindi i sintomi compaiono solo quando il rallentamento della velocità è tale da raggiungere la soglia critica e quando è completamente bloccato.

Queste alterazioni sono alla base della comparsa dei sintomi negativi - cioè dei deficit sensitivi, motori e visivi – e della sensibilità al calore. Questo è un fenomeno  molto frequente che molti avranno sperimentato: si tratta della comparsa o il peggioramento di alcuni sintomi quando si ha la febbre o quando ci si espone ad alte temperature come un bagno caldo o una sauna, o quando si sta troppo al sole. Semplificando, si può dire che l’aumento della temperatura rallenta la conduzione nervosa. Questo avviene in tutte le fibre, ma nelle fibre normali nonostante il rallentamento non si raggiunge la soglia critica e la conduzione nervosa avviene normalemnte. Immaginiamo invece una fibra demielinizzata in cui la velocità è più bassa, pur rimanendo sopra la soglia critica e quindi non determinando alcun sintomo; in questa fibra l’ulteriore diminuzione della velocità indotta dal calore farà oltrepassare la soglia e quindi renderà inefficace la conduzione nervosa e farà comparire i sintomi. Quindi se vi accloorgete che il caldo vi da fastidio cercete di evitarlo: niente saune, bagni e docce più freschi, frequenti bagni se siete al mare sotto il solleone e paracetamolo quando avete la febbre. Ma è importante sottolineare che si tratta di peggioramenti passeggeri, proprio perchè sono funzionali e non strutturali. Basta tornare ad una temperatuira normale che tutto si risolve.

Ma nella SM non ci sono solo i sintomi negativi, cioè i deficit, ci sono anche quelli positivi o irritativi come i sintomi parossistici, il dolore, gli spasmi e il segno di Lhermitte (scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti evocata dalla flessione anteriore del collo). Questi sintomi sono dovuti alla perdità della mielina che espone l’assone e lo rende estremamente sensibile alle compressioni meccaniche, permette all’impulso elettrico di “saltare” da una fibra all’altra. Vi spiego meglio quest’ultimo fenomeno, tornando sulla nostra autostrada. Immaginiamo che la mielina sia il guard-rail, se il gurad-rail è interrotto posso passare dalla corsia che va verso nord a quella che va verso sud; così sempre semplificando,  l’impulso che  stava portando il segnale di movimento dal cervello ad un braccio percorrendo una fibra motoria, può saltare su una fibra sensitiva e tornare al cervello e “trasformarsi” in un impulso che questa voltà porterà un’informazione sensitiva.  

Riassumendo i sintomi possono essere dovuti a vari meccanismi ed il tempo di ripresa dipende proprio dal meccanismo che li ha provocati. Soprattutto nelle prime fasi della malattia si assiste ad una completa scomparsa spontanea dei sintomi neurologici. Il rapido recupero che si osserva nell’arco di giorni, è attribuibile alla risoluzione dell’infiammazione, con il ristabilirsi di un microambinete favorevole alla conduzione nervosa. Con il passare delle settimane il recupero avviene anche grazie alla rimielinizzazione delle aree demielinizzate. Infine, seppure di entità limitata, la ricrescita assonale e la formazione di nuovi circuiti neurali, rendono possibile un ulteriore recupero clinico anche a distanza di mesi dall’insorgenza del disturbo neurologico.

Il fallimento della remielinizzazione, la perdita assonale e l’esaurimento della plasticità neuronale, sono alla base della persistenza e della progressione dei disturbi neurologici.