Qual’è il decorso della sclerosi multipla?

Quando si sente pronunciare la diagnosi di sclerosi multipla automaticamente il pensiero va alla sedia a rotelle. Perchè è questa l’immagine che i media ci offrono.

I media sono rimasti indietro, ma la medicina è andata avanti e le conoscenze sulla sclerosi multipla sono aumentate: la diagnosi è precoce ed esitono trattamenti efficaci nel rallentare il decorso della malattia.

Non siamo di fronte ad un equazione – Sclerosi Multipla = Sedia a rotelle – ma ad uno scenario estremamente variabile.

Oggi sappiamo che anche in assenza di terapia un quarto dei pazienti a 15 anni dall’esordio non presenta disabilità importanti, sono le cosiddette forme benigne di sclerosi multipla (Ramsaransing G, et al.  Mult Scler 2001; Pittock SJ. Neurology. 2007). Sappiamo inoltre che i trattamenti immunomodulanti, come l’interferone beta, sono capaci di rallentare il decorso della SM (Trojano et al, Ann Neurol 2007), e che sono tanto più efficaci quanto più precocemente vengono iniziati (Trojano et al, Ann Neurol 2009).

Il problema maggiore è che al momento della diagnosi è difficile dire chi fa parte di quel 25% di pazienti che avranno un decorso benigno. Gli studi di storia naturale ci raccontano quello che la malattia fa in generale, ma sul singolo paziente è veramente difficile definire la prognosi a distanza, cioè fare una previsione su come la malattia evolverà nel tempo.

Ma vediamo cosa ci dicono gli studi di storia naturale, cioè gli studi che hanno seguito per lunghi periodi grandi numeri di pazienti fin dall’esordio della SM con decorso recidivante remittente.

Al momento dell’esordio di malattia i fattori che sembrano associati ad un maggior rischio di sviluppare una seconda ricaduta sono rappresentati da un’età più avanzata, dal coinvolgimento di più sistemi funzionali (cioè dall’avere più sintomi, ad esempio alterazioni sensitive, motorie e difficoltà di coordinzione dei movimenti, invece che unicamente disturbi sensitivi) e, sopratutto, dal numero delle lesioni visibili con la risonanza magnetica. In particolare, a due anni dall’esordio presenta una seconda ricaduta il 10% dei pazienti che non hanno lesioni asintomatiche alla RM (cioè altre lesioni oltre a quella che ha determinato i sintomi d’esordio), mentre la percentuale sale al 45% se si considerano i pazienti che hanno una RM che rispetta i criteri di disseminazione spaziale (Koreweg et al, Lancet Neurol, 2006). Un’altro studio mostra come il rischio di sviluppare una seconda ricaduta aumenta di 17 volte nei pazienti che hanno la disseminazione spaziale alla RM, rispetto a quei pazienti che hanno un RM sostanzialmente normale (Tintorè et al, Neurology 2006). Recentemente è stato pubblicato uno studio che ha seguito per 15 anni i pazienti che hanno presentato all’esordio una neurite ottica retrobulbare (The Optic Neuritis Study Group, Arch Neurol 2008). Alla fine dei 15 anni di studio aveva sviluppato una seconda ricaduta il  il 72% dei pazienti che avevano almeno 1 lesione alla RM, in confronto al 25% dei pazienti con RM normale.

Vediamo ora quali sono le caratteristiche associate al decorso a lungo termine e allo sviluppo di disabilità. I fattori che sono associati ad una peggiore prognosi, cioè ad un maggiore e più rapido sviluppo di disabilità sembrano essere un’età d’esordio più avanzata (>40 anni), l’esordio progressivo dei sintomi, sintomi d’esordio motori; invece le caratteristiche  associate ad una prognosi migliore sono il sesso femminile, un buon recupero dei sintomi d’esordio, l’esordio con sintomi visivi (la classica neurite ottica), un intervallo lungo tra la prima e la seconda ricaduta, un basso numero di ricadute e uno scarso accumulo di disabilità nei primi anni di malattia (Ramsaransing et al, Acta Neurol Scand 2006). In particolare l’andamento nei primi 5 anni di malattia è risulta essere determinante per il decorso successivo della malattia ( Confavreux et al, Brain 2003).

Con le terapie che oggi sono disponibili è possibile modificare il decorso della malattia fin dall’esordio, e gli studi ci dimostrano che più precoce è l’intervento terapeutico e maggiore è l’efficacia del farmaco.